USULAN
KEGIATAN
|
Usulan dari
|
|
Desa
|
Kecamatan
|
Kabupaten
|
Propinsi
|
|
1
|
|
……………….
|
Kebumen
|
Jawa Tengah
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
Nama kegiatan
|
|
(diisi tema cluster)
|
|
Jenis kegiatan & lokasinya
|
|
Jenis Kegiatan
|
Lokus
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
pemanfaat
(Total
dari semua kegiatan)
|
|
Pemanfaat Langsung
|
Pemanfaat Tidak
Langsung (orang)
|
RTM (Rumah Tangga Miskin)
|
|
Umum
|
RTM
|
|
L
|
org
|
L
|
org
|
L
|
org
|
……. org ……..%
|
|
P
|
org
|
P
|
org
|
P
|
org
|
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Latar belakang :
(Jelaskan masalah yang dihadapi dalam kawasan dan
penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika
masalah tersebut tidak segera
diatasi )
2. Tujuan
Kawasan yang ingin dicapai
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya
merupakan kebalikan dari masalah)
3. Dampak
langsung terhadap pendapatan orang miskin :
a)
Dampak Saat Pelaksanaan
(Jelaskan dampak
langsung terhadap pendapatan orang miskin pada waktu proses pelaksanaan
kegiatan)
b)
Dampak Paska / Setelah pelaksanaan
(Jelaskan dampak
langsung terhadap pendapatan orang miskin pada waktu setelah pelaksanaan
kegiatan)
4. Pengembangan
Kawasan
( Jelaskan kesesuaian kawasan yang dipilih terhadap renstra di
kecamatan atau Kabupaten)
5. Ketersediaan Sumber Daya Lokal
a. Mata pencaharian masyarakat
(Jelaskan kesesuaian tujuan kawasan terhadap mata
pencaharian masyarakat di wilayah
bersangkutan)
b. Embrio kegiatan / Aset wilayah yang
ada
( Jelaskan embrio kegiatan yang sudah ada di masyarakat,
kaitan kawasan yang dipilih)
6. Potensi
berkembang dan berkelanjutan
a) Prospek ke depannya dari Kawasan yang
dipilih
(Jelaskan prospek
kawasan yang dipilih terhadap perkembangan ke depannya)
b) Rencana Kegiatan Pelestariannya
(Jelaskan rencana pelestarian dari kegiatan yang ada)
7. Lampiran-lampiran:
·
Peta Kawasan berikut lokasi kegiatannya
·
Form
5 B (1-3) sesuai dengan jenis-kegiatan yang ada, Berikut lampirannya.
|
Disiapkan oleh TPU desa
|
Mengetahui
|
|
1.
……………………………………
.(Ketua TPU)
2.
……………………………………..(Anggota
TPU)
3. ……………………………………..(Anggota TPU)
4. ……………………………………. (Anggota TPU)
5. …………………………………… (Anggota TPU)
|
1.
…………………………. ( Kades anggota Kluster)
2. ………………………… . (Kades anggota Kluster)
3. …………………………. (Kades
Anggota Kluster)
4. …………………………. (Kades Anggota Kluster))
|
JENIS KEGIATAN
|
Usulan
dari
|
|
Desa
|
Kecamatan
|
Kabupaten
|
Propinsi
|
|
|
|
|
|
|
Nama
kegiatan
|
|
(diisi
tema cluster)
|
|
Jenis
kegiatan
|
|
|
|
Lokasi
kegiatan
|
|
|
|
|
|
Jumlah
pemanfaat
|
|
Pemanfaat Langsung
|
Pemanfaat Tidak
Langsung (orang)
|
RTM (Rumah Tangga Miskin)
|
|
Umum
|
RTM
|
|
L
|
org
|
L
|
org
|
L
|
org
|
……. org ……..%
|
|
P
|
org
|
P
|
org
|
P
|
org
|
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
1. Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta
akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut
tidak segera diatasi )
2. Tujuan yang
ingin dicapai
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya
merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang
akan dilakukan :
(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan.
Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan
membutuhkan pendanaan MP3KI, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat
yang akan diperoleh
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai.
Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya
perilaku hidup sehat/derajad kesehatan,
meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll.
Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
5. Keterlibatan
kelompok miskin dalam perencanaan
(Jelaskan bagaimana
dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam
penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber
daya
(Sebutkan apa saja
potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan
kesehatan dan swadaya lokal)
7. Rencana
pelaksanaan kegiatan
(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
8. Rencana Pelestarian
kegiatan
(Jelaskan rencana
pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan MP3KI
berakhir)
9. Lampiran-lampiran:
a.
Peta
Sosial Desa (Lokus kegiatan)
b.
Berita
Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
c.
Berita
Acara Tanpa Ganti Rugi
d.
Lampiran
lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1)
Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM,
anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah
sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)
(2)
Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu
hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun
terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB,
Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3)
Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )
(4)
Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan,
BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti
usulan prasarana.
|
Disiapkan oleh TPU desa
|
Mengetahui
|
|
1.
……………………………………
.(Ketua TPU)
2.
……………………………………..(Anggota
TPU)
3. ……………………………………..(Anggota TPU)
4. ……………………………………. (Anggota TPU)
5. …………………………………… (Anggota TPU)
|
1.
…………………………. ( Kades.Lokus)
2. ………………………… . (Kades Lokus)
3. …………………………. (BPD
Lokus)
4. …………………………. (BPD Lokus)
|
