FORM USULAN KEGIATAN DAN JENIS KEGIATAN PNPM ATAUPUN MP3KI UNTUK DESA ~ BUM DESA bersama Tunas Karya / UPK PNPM-Mp Kecamatan Puring

USULAN KEGIATAN

Usulan dari		*Desa*	*Kecamatan*	*Kabupaten*	*Propinsi*
	1		……………….	Kebumen	Jawa Tengah
	2
	3
	4
	5

Nama kegiatan		(diisi tema cluster)
Jenis kegiatan & lokasinya		Jenis Kegiatan					Lokus
	1
	2
	3

Jumlah pemanfaat (Total dari semua kegiatan)		*Pemanfaat Langsung*				*Pemanfaat Tidak Langsung (orang)*			*RTM (Rumah Tangga Miskin)*
		*Umum*		*RTM*
		L	*org*	L	*org*	L		*org*	*……. org ……..%*
		P	*org*	P	*org*	P		*org*
		*JML*	*org*	*JML*	*org*	*JML*		*org*

1. Latar belakang :

(Jelaskan masalah yang dihadapi dalam kawasan dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan Kawasan yang ingin dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Dampak langsung terhadap pendapatan orang miskin :

a) Dampak Saat Pelaksanaan

(Jelaskan dampak langsung terhadap pendapatan orang miskin pada waktu proses pelaksanaan kegiatan)

b) Dampak Paska / Setelah pelaksanaan

(Jelaskan dampak langsung terhadap pendapatan orang miskin pada waktu setelah pelaksanaan kegiatan)

4. Pengembangan Kawasan

( Jelaskan kesesuaian kawasan yang dipilih terhadap renstra di kecamatan atau Kabupaten)

5. Ketersediaan Sumber Daya Lokal

a. Mata pencaharian masyarakat

(Jelaskan kesesuaian tujuan kawasan terhadap mata pencaharian masyarakat di wilayah bersangkutan)

b. Embrio kegiatan / Aset wilayah yang ada

( Jelaskan embrio kegiatan yang sudah ada di masyarakat, kaitan kawasan yang dipilih)

6. Potensi berkembang dan berkelanjutan

a) Prospek ke depannya dari Kawasan yang dipilih

(Jelaskan prospek kawasan yang dipilih terhadap perkembangan ke depannya)

b) Rencana Kegiatan Pelestariannya

(Jelaskan rencana pelestarian dari kegiatan yang ada)

7. Lampiran-lampiran:

· Peta Kawasan berikut lokasi kegiatannya

· Form 5 B (1-3) sesuai dengan jenis-kegiatan yang ada, Berikut lampirannya.

Disiapkan oleh TPU desa	Mengetahui
1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Anggota TPU) 3. ……………………………………..(Anggota TPU) 4. ……………………………………. (Anggota TPU) 5. …………………………………… (Anggota TPU)	1. …………………………. ( Kades anggota Kluster) 2. ………………………… . (Kades anggota Kluster) 3. …………………………. (Kades Anggota Kluster) 4. …………………………. (Kades Anggota Kluster))

JENIS KEGIATAN

Usulan dari		*Desa*	*Kecamatan*	*Kabupaten*	*Propinsi*
Usulan dari

Nama kegiatan	(diisi tema cluster)
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan

Jumlah pemanfaat	*Pemanfaat Langsung*				*Pemanfaat Tidak Langsung (orang)*		*RTM (Rumah Tangga Miskin)*
	*Umum*		*RTM*
	L	*org*	L	*org*	L	*org*	*……. org ……..%*
	P	*org*	P	*org*	P	*org*
	*JML*	*org*	*JML*	*org*	*JML*	*org*

1. Latar belakang:

(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan MP3KI, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan

(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan MP3KI berakhir)

9. Lampiran-lampiran:

a. Peta Sosial Desa (Lokus kegiatan)

b. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)

c. Berita Acara Tanpa Ganti Rugi

d. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:

(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)

(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)

(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )

(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN)

10. Lain-Lain

*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa	Mengetahui
1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Anggota TPU) 3. ……………………………………..(Anggota TPU) 4. ……………………………………. (Anggota TPU) 5. …………………………………… (Anggota TPU)	1. …………………………. ( Kades.Lokus) 2. ………………………… . (Kades Lokus) 3. …………………………. (BPD Lokus) 4. …………………………. (BPD Lokus)